Parenteral ernæring/Total parenteral ernæring (TPN)

Parenteral ernæring/Total parenteral ernæring (TPN)

Parenteral ernæring/Total parenteral ernæring (TPN)

Grunnleggende konsept
Parenteral ernæring (PN) er tilførsel av ernæring fra intravenøs som ernæringsstøtte før og etter operasjon og for kritisk syke pasienter.All ernæring tilføres parenteralt, kalt total parenteral ernæring (TPN).Rutene for parenteral ernæring inkluderer perifer intravenøs ernæring og sentral intravenøs ernæring.Parenteral ernæring (PN) er den intravenøse tilførselen av næringsstoffer som pasientene trenger, inkludert kalorier (karbohydrater, fettemulsjoner), essensielle og ikke-essensielle aminosyrer, vitaminer, elektrolytter og sporstoffer.Parenteral ernæring er delt inn i komplett parenteral ernæring og delvis supplerende parenteral ernæring.Hensikten er å gjøre pasienter i stand til å opprettholde ernæringsstatus, vektøkning og sårheling selv når de ikke kan spise normalt, og små barn kan fortsette å vokse og utvikle seg.Intravenøse infusjonsruter og infusjonsteknikker er nødvendige garantier for parenteral ernæring.

Indikasjoner

De grunnleggende indikasjonene for parenteral ernæring er de med gastrointestinal dysfunksjon eller svikt, inkludert de som trenger hjemmestøtte for parenteral ernæring.
Betydelig effekt
1. Gastrointestinal obstruksjon
2. Absorpsjonsdysfunksjon i mage-tarmkanalen: ① Korttarmsyndrom: omfattende tynntarmsreseksjon >70%~80%;② Tynntarmsykdom: immunsystemsykdom, intestinal iskemi, flere intestinale fistler;③ Strålende enteritt, ④ Alvorlig diaré, uhåndterlig Seksuell oppkast > 7 dager.
3. Alvorlig pankreatitt: Første infusjon for å redde sjokk eller MODS, etter at vitale tegn er stabile, hvis intestinal lammelse ikke elimineres og enteral ernæring ikke kan tolereres fullt ut, er det en indikasjon for parenteral ernæring.
4. Høy katabolsk tilstand: omfattende brannskader, alvorlige sammensatte skader, infeksjoner, etc.
5. Alvorlig underernæring: Protein-kalori mangel feilernæring er ofte ledsaget av gastrointestinal dysfunksjon og tåler ikke enteral ernæring.
Støtte er gyldig
1. Perioperativ periode med større operasjoner og traumer: Ernæringsstøtte har ingen signifikant effekt på pasienter med god ernæringsstatus.Tvert imot kan det øke infeksjonskomplikasjoner, men det kan redusere postoperative komplikasjoner for pasienter med alvorlig underernæring.Alvorlig underernærte pasienter trenger ernæringsstøtte i 7-10 dager før operasjonen;for de som forventes ikke å gjenopprette gastrointestinal funksjon innen 5-7 dager etter større operasjon, bør parenteral ernæringsstøtte startes innen 48 timer etter operasjonen til pasienten kan få tilstrekkelig ernæring.Enteral ernæring eller matinntak.
2. Enterokutane fistler: Under forutsetning av infeksjonskontroll og tilstrekkelig og riktig drenering, kan ernæringsstøtte få mer enn halvparten av enterokutane fistler til å helbrede seg selv, og definitiv kirurgi har blitt den siste behandlingen.Parenteral ernæringsstøtte kan redusere gastrointestinal væskesekresjon og fistelstrøm, noe som er gunstig for å kontrollere infeksjon, forbedre ernæringsstatus, forbedre kureringshastigheten og redusere kirurgiske komplikasjoner og dødelighet.
3. Inflammatoriske tarmsykdommer: Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, intestinal tuberkulose og andre pasienter er i aktivt sykdomsstadium, eller komplisert med abdominal abscess, tarmfistel, intestinal obstruksjon og blødning etc., parenteral ernæring er en viktig behandlingsmetode.Det kan lindre symptomer, forbedre ernæringen, hvile tarmkanalen og lette reparasjonen av tarmslimhinnen.
4. Alvorlig underernærte tumorpasienter: For pasienter med kroppsvektstap ≥ 10 % (normal kroppsvekt), bør parenteral eller enteral ernæringsstøtte gis 7 til 10 dager før operasjonen, frem til enteral ernæring eller tilbake til spising etter operasjonen.før.
5. Insuffisiens av viktige organer:
① Leverinsuffisiens: Pasienter med levercirrhose er i negativ ernæringsbalanse på grunn av utilstrekkelig matinntak.I løpet av den perioperative perioden med levercirrhose eller levertumor, hepatisk encefalopati og 1 til 2 uker etter levertransplantasjon, bør de som ikke kan spise eller motta enteral ernæring gis parenteral ernæring Ernæringsstøtte.
② Nyreinsuffisiens: akutt katabolsk sykdom (infeksjon, traumer eller multippel organsvikt) kombinert med akutt nyresvikt, dialysepasienter med kronisk nyresvikt med underernæring og trenger parenteral ernæringsstøtte fordi de ikke kan spise eller motta enteral ernæring.Under dialyse for kronisk nyresvikt kan parenteral ernæringsblanding infunderes under intravenøs blodtransfusjon.
③ Hjerte- og lungesvikt: ofte kombinert med protein-energi blandet underernæring.Enteral ernæring forbedrer klinisk status og gastrointestinal funksjon ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og kan være til nytte for pasienter med hjertesvikt (bevis mangler).Det ideelle forholdet mellom glukose og fett hos KOLS-pasienter er ennå ikke bestemt, men fettforholdet bør økes, den totale mengden glukose og infusjonshastigheten bør kontrolleres, protein eller aminosyrer bør tilføres (minst lg/kg. d), og tilstrekkelig glutamin bør brukes til pasienter med kritisk lungesykdom.Det er fordelaktig å beskytte alveolært endotel og tarmassosiert lymfoidvev og redusere lungekomplikasjoner.④Inflammatorisk klebende tarmobstruksjon: Peroperativ parenteral ernæringsstøtte i 4 til 6 uker er gunstig for gjenoppretting av tarmfunksjon og lindring av obstruksjon.

Kontraindikasjoner
1. De med normal gastrointestinal funksjon, tilpasser seg enteral ernæring eller gjenoppretter gastrointestinal funksjon innen 5 dager.
2. Uhelbredelig, ikke noe håp om å overleve, døende eller irreversible komapasienter.
3. De som trenger akuttkirurgi og ikke kan implementere ernæringsstøtte før operasjon.
4. Kardiovaskulær funksjon eller alvorlige metabolske forstyrrelser må kontrolleres.

Ernæringsvei
Valg av passende rute for parenteral ernæring avhenger av faktorer som pasientens vaskulære punkteringshistorie, venøs anatomi, koagulasjonsstatus, forventet varighet av parenteral ernæring, behandlingsopplegget (innlagt på sykehus eller ikke) og arten av den underliggende sykdommen.For innlagte pasienter er kortvarig perifer venøs eller sentral venøs intubasjon det vanligste valget;for langtidsbehandlingspasienter i ikke-sykehus, er perifer venøs eller sentral venøs intubasjon, eller subkutane infusjonsbokser mest brukt.
1. Perifer intravenøs parenteral ernæringsrute
Indikasjoner: ① Kortvarig parenteral ernæring (<2 uker), næringsoppløsningens osmotisk trykk mindre enn 1200mOsm/LH2O;② sentralt venekateter kontraindikasjon eller umulig;③ Kateterinfeksjon eller sepsis.
Fordeler og ulemper: Denne metoden er enkel og lett å implementere, kan unngå komplikasjoner (mekaniske, infeksjoner) knyttet til sentral venekateterisering, og er lett å oppdage forekomst av flebitt tidlig.Ulempen er at det osmotiske trykket til infusjonen ikke bør være for høyt, og gjentatt punktering er nødvendig, noe som er utsatt for flebitt.Derfor er den ikke egnet for langtidsbruk.
2. Parenteral ernæring via sentralvene
(1) Indikasjoner: parenteral ernæring i mer enn 2 uker og næringsoppløsningens osmotisk trykk høyere enn 1200mOsm/LH2O.
(2) Kateteriseringsvei: gjennom den indre halsvenen, venen subclavia eller den perifere venen i øvre ekstremitet til vena cava superior.
Fordeler og ulemper: Venekateteret subclavia er lett å flytte og pleie, og hovedkomplikasjonen er pneumothorax.Kateterisering gjennom den indre halsvenen begrenset halsbevegelsen og bandasjen, og resulterte i litt flere komplikasjoner av lokalt hematom, arteriell skade og kateterinfeksjon.Perifer vene-til-sentral kateterisering (PICC): Den dyrebare venen er bredere og lettere å sette inn enn cephalic-venen, noe som kan unngå alvorlige komplikasjoner som pneumothorax, men det øker forekomsten av tromboflebitt og intubasjonsluksasjon og operasjonsvansker.De uegnede parenterale ernæringsrutene er den ytre halsvenen og lårbensvenen.Førstnevnte har høy forekomst av feilplassering, mens sistnevnte har høy forekomst av smittsomme komplikasjoner.
3. Infusjon med subkutant innstøpt kateter gjennom sentralt venekateter.

Ernæringssystem
1. Parenteral ernæring av forskjellige systemer (serie-, alt-i-ett- og membranposer med flere flasker):
① Seriell overføring med flere flasker: Flere flasker med næringsløsning kan blandes og sendes i serie gjennom det "treveis" eller Y-formede infusjonsrøret.Selv om det er enkelt og enkelt å implementere, har det mange ulemper og bør ikke anbefales.
②Total næringsløsning (TNA) eller alt-i-ett (AIl-in-One): Den aseptiske blandingsteknologien til total næringsløsning er å kombinere alle daglige ingredienser for parenteral ernæring (glukose, fettemulsjon, aminosyrer, elektrolytter, vitaminer og sporstoffer). elementer) ) blandet i en pose og deretter tilsatt.Denne metoden gjør tilførsel av parenteral ernæring mer praktisk, og samtidig tilførsel av ulike næringsstoffer er mer rimelig for anabolisme.Etterbehandling Fordi den fettløselige mykneren i polyvinylkloridposer (PVC) kan forårsake visse toksiske reaksjoner, har polyvinylacetat (EVA) blitt brukt som hovedråstoffet i parenterale ernæringsposer for tiden.For å sikre stabiliteten til hver komponent i TNA-løsningen, bør forberedelsen utføres i spesifisert rekkefølge (se kapittel 5 for detaljer).
③ Membranpose: De siste årene har nye teknologier og nytt materiale plast (polyetylen/polypropylenpolymer) blitt brukt i produksjonen av ferdige poser med parenteral ernæringsløsning.Det nye fulle næringsløsningsproduktet (to-kammerpose, tre-kammerpose) kan lagres i romtemperatur i 24 måneder, og unngår forurensningsproblemet med næringsløsninger tilberedt på sykehuset.Den kan brukes tryggere og mer praktisk til parenteral ernæringsinfusjon gjennom sentral vene eller perifer vene hos pasienter med ulike ernæringsbehov.Ulempen er at individualiseringen av formelen ikke kan oppnås.
2. Sammensetning av parenteral ernæringsløsning
I henhold til pasientens ernæringsbehov og metabolske kapasitet, formuler sammensetningen av ernæringspreparater.
3. Spesialmatrise for parenteral ernæring
Moderne klinisk ernæring bruker nye tiltak for ytterligere å forbedre ernæringsformuleringer for å forbedre pasienttoleransen.For å møte behovene til ernæringsterapi, er det gitt spesielle ernæringssubstrater for spesielle pasienter for å forbedre pasientens immunfunksjon, forbedre tarmbarrierefunksjonen og forbedre kroppens antioksidantkapasitet.De nye spesielle ernæringspreparatene er:
①Fettemulsjon: inkludert strukturert fettemulsjon, langkjedet, middelskjedet fettemulsjon og fettemulsjon rik på omega-3-fettsyrer, etc.
②Aminosyrepreparater: inkludert arginin, glutamindipeptid og taurin.
Tabell 4-2-1 Energi- og proteinbehov hos kirurgiske pasienter
Pasienttilstand energi Kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Normal-moderat underernæring 20~250,6~1,0150:1
Moderat stress 25~301.0~1.5120:1
Høyt metabolsk stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Brenn 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N ikke-protein kalori til nitrogen-forhold
Parenteral ernæringsstøtte for kronisk leversykdom og levertransplantasjon
Ikke-protein energi Kcal/(kg.d) protein eller aminosyre g/(kg.d)
Kompensert cirrhosis25~35 0,6~1,2
Dekompensert cirrhosis 25~35 1.0
Hepatisk encefalopati 25~35 0,5~1,0 (øk forholdet mellom forgrenede aminosyrer)
25~351,0~1,5 etter levertransplantasjon
Saker som trenger oppmerksomhet: Oral eller enteral ernæring er vanligvis foretrukket;hvis det ikke tolereres, brukes parenteral ernæring: energi består av glukose [2g/(kg.d)] og middels lang kjede fettemulsjon [1g/(kg.d) ], fett utgjør 35~50 % av kalorier;nitrogenkilden leveres av sammensatte aminosyrer, og hepatisk encefalopati øker andelen forgrenede aminosyrer.
Parenteral ernæringsstøtte for akutt katabolsk sykdom komplisert med akutt nyresvikt
Ikke-protein energi Kcal/(kg.d) protein eller aminosyre g/(kg.d)
20~300,8~1.21.2~1.5 (daglige dialysepasienter)
Saker som trenger oppmerksomhet: Oral eller enteral ernæring er vanligvis foretrukket;hvis det ikke tolereres, brukes parenteral ernæring: energien består av glukose [3~5g/(kg.d)] og fettemulsjon [0.8~1.0g/(kg.d) )];ikke-essensielle aminosyrer (tyrosin, arginin, cystein, serin) fra friske mennesker blir betinget essensielle aminosyrer på dette tidspunktet.Blodsukker og triglyserider bør overvåkes.
Tabell 4-2-4 Anbefalt daglig mengde total parenteral ernæring
Energi 20~30Kcal/(kg.d) [Vannforsyning 1~1,5ml per 1Kcal/(kg.d)]
Glukose 2~4g/(kg.d) Fett 1~1,5g/(kg.d)
Nitrogeninnhold 0,1~0,25g/(kg.d) Aminosyre 0.6~1.5g/(kg.d)
Elektrolytter (gjennomsnittlig daglig behov for parenteral ernæring voksne) Natrium 80~100mmol Kalium 60~150mmol Klor 80~100mmol Kalsium 5~10mmol Magnesium 8~12mmol Fosfor 10~30mmol
Fettløselige vitaminer: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vannløselige vitaminer: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantotensyre 15mg Niacinamid 40mg Folsyre 400ugC 100mg
Sporelementer: kobber 0,3mg jod 131ug sink 3,2mg selen 30~60ug
Molybden 19ug Mangan 0,2~0,3mg Krom 10~20ug Jern 1,2mg

 


Innleggstid: 19. august 2022