Grunnleggende konsept
Parenteral ernæring (PN) er tilførsel av næring intravenøst som ernæringsstøtte før og etter operasjoner og for kritisk syke pasienter. All ernæring gis parenteralt, kalt total parenteral ernæring (TPN). Veiene for parenteral ernæring inkluderer perifer intravenøs ernæring og sentral intravenøs ernæring. Parenteral ernæring (PN) er intravenøs tilførsel av næringsstoffer som pasienter trenger, inkludert kalorier (karbohydrater, fettemulsjoner), essensielle og ikke-essensielle aminosyrer, vitaminer, elektrolytter og sporstoffer. Parenteral ernæring er delt inn i fullstendig parenteral ernæring og delvis supplerende parenteral ernæring. Formålet er å gjøre det mulig for pasienter å opprettholde ernæringsstatus, vektøkning og sårtilheling selv når de ikke kan spise normalt, og små barn kan fortsette å vokse og utvikle seg. Intravenøse infusjonsveier og infusjonsteknikker er nødvendige garantier for parenteral ernæring.
Indikasjoner
De grunnleggende indikasjonene for parenteral ernæring er de med gastrointestinal dysfunksjon eller svikt, inkludert de som trenger støtte med parenteral ernæring hjemme.
Betydelig effekt
1. Gastrointestinal obstruksjon
2. Absorpsjonsdysfunksjon i mage-tarmkanalen: ① Korttarmssyndrom: omfattende tynntarmreseksjon >70 %~80 %; ② Tynntarmsykdom: sykdom i immunsystemet, tarmiskemi, flere tarmfistler; ③ Strålingsenteritt, ④ Alvorlig diaré, vanskelig behandlingsbar seksuell oppkast > 7 dager.
3. Alvorlig pankreatitt: Første infusjon for å redde sjokk eller MODS, etter at vitale tegn er stabile. Hvis intestinal lammelse ikke elimineres og enteral ernæring ikke kan tolereres fullt ut, er det en indikasjon for parenteral ernæring.
4. Høy katabolsk tilstand: omfattende brannskader, alvorlige sammensatte skader, infeksjoner, etc.
5. Alvorlig underernæring: Underernæring på grunn av protein-kalorimangel er ofte ledsaget av gastrointestinal dysfunksjon og tolererer ikke enteral ernæring.
Støtten er gyldig
1. Perioperativ periode etter større operasjoner og traumer: Ernæringsstøtte har ingen signifikant effekt på pasienter med god ernæringsstatus. Tvert imot kan det øke infeksjonskomplikasjoner, men det kan redusere postoperative komplikasjoner for pasienter med alvorlig underernæring. Alvorlig underernærte pasienter trenger ernæringsstøtte i 7–10 dager før operasjonen. For de som forventes ikke å gjenopprette mage-tarmfunksjonen innen 5–7 dager etter større operasjon, bør parenteral ernæringsstøtte startes innen 48 timer etter operasjonen inntil pasienten kan få tilstrekkelig ernæring. Enteral ernæring eller matinntak.
2. Enterokutane fistler: Under forutsetning av infeksjonskontroll og tilstrekkelig og riktig drenering kan ernæringsstøtte få mer enn halvparten av enterokutane fistler til å leges selv, og definitiv kirurgi har blitt den siste behandlingen. Parenteral ernæringsstøtte kan redusere gastrointestinal væskesekresjon og fistelstrøm, noe som er gunstig for å kontrollere infeksjon, forbedre ernæringsstatus, forbedre helbredelsesraten og redusere kirurgiske komplikasjoner og dødelighet.
3. Inflammatoriske tarmsykdommer: Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, intestinal tuberkulose og andre pasienter som er i aktiv sykdomsfase, eller komplisert med abdominal abscess, tarmfistler, tarmobstruksjon og blødning, etc., er parenteral ernæring en viktig behandlingsmetode. Det kan lindre symptomer, forbedre ernæringen, gi tarmkanalen hvile og legge til rette for reparasjon av tarmslimhinnen.
4. Alvorlig underernærte svulstpasienter: For pasienter med vekttap ≥ 10 % (normal kroppsvekt) bør parenteral eller enteral ernæringsstøtte gis 7 til 10 dager før operasjonen, inntil enteral ernæring eller tilbakevending til spising etter operasjonen.
5. Utilstrekkelighet av viktige organer:
① Leversvikt: Pasienter med levercirrhose har en negativ ernæringsbalanse på grunn av utilstrekkelig matinntak. I den perioperative perioden med levercirrhose eller leversvulst, hepatisk encefalopati og 1 til 2 uker etter levertransplantasjon, bør de som ikke kan spise eller motta enteral ernæring, gis parenteral ernæring. Ernæringsstøtte.
② Nyresvikt: akutt katabolsk sykdom (infeksjon, traume eller multiorgansvikt) kombinert med akutt nyresvikt, kronisk nyresvikt dialysepasienter med underernæring, og som trenger parenteral ernæringsstøtte fordi de ikke kan spise eller motta enteral ernæring. Under dialyse for kronisk nyresvikt kan parenteral ernæringsblanding infunderes under intravenøs blodtransfusjon.
③ Hjerte- og lungesvikt: ofte kombinert med blandet protein-energi-underernæring. Enteral ernæring forbedrer klinisk status og gastrointestinal funksjon ved kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og kan være til fordel for pasienter med hjertesvikt (bevis mangler). Det ideelle forholdet mellom glukose og fett hos KOLS-pasienter er ennå ikke bestemt, men fettforholdet bør økes, den totale mengden glukose og infusjonshastigheten bør kontrolleres, protein eller aminosyrer bør gis (minst 1 g/kg.d), og tilstrekkelig glutamin bør brukes til pasienter med kritisk lungesykdom. Det er gunstig for å beskytte alveolært endotel og tarmassosiert lymfoidvev og redusere lungekomplikasjoner. ④Inflammatorisk adhesiv tarmobstruksjon: perioperativ parenteral ernæringsstøtte i 4 til 6 uker er gunstig for å gjenopprette tarmfunksjonen og lindre obstruksjon.
Kontraindikasjoner
1. De med normal mage-tarmfunksjon som tilpasser seg enteral ernæring eller gjenoppretter mage-tarmfunksjonen innen 5 dager.
2. Uhelbredelige, uten håp om å overleve, døende eller irreversible komapasienter.
3. De som trenger akuttkirurgi og ikke kan implementere ernæringsstøtte før operasjonen.
4. Kardiovaskulær funksjon eller alvorlige metabolske forstyrrelser må kontrolleres.
Ernæringsvei
Valg av passende rute for parenteral ernæring avhenger av faktorer som pasientens sykehistorie med vaskulære punkteringer, venøs anatomi, koagulasjonsstatus, forventet varighet av parenteral ernæring, behandlingsmiljøet (innlagt på sykehus eller ikke) og arten av den underliggende sykdommen. For innlagte pasienter er kortvarig perifer venøs eller sentral venøs intubasjon det vanligste valget; for langtidsbehandling av pasienter utenfor sykehus brukes perifer venøs eller sentral venøs intubasjon, eller subkutane infusjonsbokser oftest.
1. Perifer intravenøs parenteral ernæring
Indikasjoner: ① Kortvarig parenteral ernæring (<2 uker), osmotisk trykk i næringsløsning mindre enn 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikasjon eller umulig bruk av sentralt venekateter; ③ Kateterinfeksjon eller sepsis.
Fordeler og ulemper: Denne metoden er enkel og lett å implementere, kan unngå komplikasjoner (mekaniske, infeksjoner) relatert til sentral venekateterisering, og det er lett å oppdage forekomst av flebitt tidlig. Ulempen er at det osmotiske trykket ved infusjonen ikke bør være for høyt, og gjentatte punkteringer er nødvendige, noe som er utsatt for flebitt. Derfor er den ikke egnet for langvarig bruk.
2. Parenteral ernæring via sentralvene
(1) Indikasjoner: parenteral ernæring i mer enn 2 uker og osmotisk trykk i næringsløsning høyere enn 1200 mOsm/LH2O.
(2) Kateteriseringsvei: gjennom vena jugularis interna, vena subclavia eller vena periferi i øvre ekstremitet til vena cava superior.
Fordeler og ulemper: Vena subclavia-kateteret er lett å flytte og stelle, og den største komplikasjonen er pneumothorax. Kateterisering gjennom vena jugularis interna begrenset jugularisbevegelsen og bandasjering, og resulterte i litt flere komplikasjoner som lokalt hematom, arteriell skade og kateterinfeksjon. Perifer vene-til-sentral kateterisering (PICC): Vena precious er bredere og lettere å sette inn enn vena cephalicus, noe som kan unngå alvorlige komplikasjoner som pneumothorax, men det øker forekomsten av tromboflebitt og intubasjonsluksasjon samt vanskeligheter med operasjon. De uegnede parenterale ernæringsveiene er vena jugularis ekstern og vena femoralis. Førstnevnte har en høy forekomst av feilplassering, mens sistnevnte har en høy forekomst av infeksjonskomplikasjoner.
3. Infusjon med subkutant innlagt kateter gjennom sentralt venekateter.
Ernæringssystem
1. Parenteral ernæring av ulike systemer (flerflaskeserie, alt-i-ett og diafragmaposer):
①Seriell overføring av flere flasker: Flere flasker med næringsløsning kan blandes og serieforsynes gjennom det «treveis» eller Y-formede infusjonsrøret. Selv om det er enkelt og greit å implementere, har det mange ulemper og bør ikke anbefales.
②Total næringsløsning (TNA) eller alt-i-ett (AIl-i-ett): Den aseptiske blandeteknologien for total næringsløsning går ut på å kombinere alle ingrediensene i den daglige parenterale ernæringen (glukose, fettemulsjon, aminosyrer, elektrolytter, vitaminer og sporstoffer) i en pose og deretter infundere. Denne metoden gjør det enklere å tilføre parenteral ernæring, og samtidig tilførsel av forskjellige næringsstoffer er mer fornuftig for anabolisme. Etterbehandling Fordi den fettløselige mykneren i polyvinylklorid (PVC)-poser kan forårsake visse toksiske reaksjoner, har polyvinylacetat (EVA) blitt brukt som hovedråmateriale i parenterale ernæringsposer for tiden. For å sikre stabiliteten til hver komponent i TNA-løsningen, bør tilberedningen utføres i den angitte rekkefølgen (se kapittel 5 for detaljer).
③Membranpose: I de senere år har ny teknologi og nye plastmaterialer (polyetylen/polypropylenpolymer) blitt brukt i produksjonen av ferdige parenterale ernæringsposer. Det nye komplette næringsløsningsproduktet (tokammerpose, trekammerpose) kan oppbevares ved romtemperatur i 24 måneder, og dermed unngås forurensningsproblemet med næringsløsninger som tilberedes på sykehuset. Den kan brukes tryggere og mer praktisk til parenteral ernæringsinfusjon gjennom sentralvene eller perifervene hos pasienter med ulike ernæringsbehov. Ulempen er at det ikke er mulig å individualisere formelen.
2. Sammensetning av parenteral ernæringsløsning
I henhold til pasientens ernæringsbehov og metabolske kapasitet, formuler sammensetningen av ernæringspreparater.
3. Spesialmatrise for parenteral ernæring
Moderne klinisk ernæring bruker nye tiltak for å forbedre ernæringsformuleringer ytterligere for å forbedre pasientenes toleranse. For å møte behovene til ernæringsbehandling, gis spesielle ernæringssubstrater til spesielle pasienter for å forbedre pasientens immunfunksjon, forbedre tarmbarrierefunksjonen og forbedre kroppens antioksidantkapasitet. De nye spesielle ernæringspreparatene er:
①Fettemulsjon: inkludert strukturert fettemulsjon, langkjedet, mellomkjedet fettemulsjon og fettemulsjon rik på omega-3-fettsyrer, etc.
②Aminosyrepreparater: inkludert arginin, glutamindipeptid og taurin.
Tabell 4-2-1 Energi- og proteinbehov hos kirurgiske pasienter
Pasientens tilstand energi kcal/(kg.d) protein g/(kg.d) NPC: N
Normal-moderat underernæring 20~250,6~1,0150:1
Moderat stress 25~301,0~1,5120:1
Høyt metabolsk stress 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Forbrenning 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N ikke-protein kalori til nitrogen-forhold
Parenteral ernæringsstøtte ved kronisk leversykdom og levertransplantasjon
Ikke-proteinenergi kcal/(kg.d) protein eller aminosyre g/(kg.d)
Kompensert cirrhose25~35 0,6~1,2
Dekompensert cirrhose 25~35 1,0
Hepatisk encefalopati 25~35 0,5~1,0 (økning av forholdet mellom forgrenede aminosyrer)
25~351,0~1,5 etter levertransplantasjon
Saker som krever oppmerksomhet: Oral eller enteral ernæring er vanligvis å foretrekke. Hvis det ikke tolereres, brukes parenteral ernæring: energien består av glukose [2 g/(kg.d)] og middels langkjedet fettemulsjon [1 g/(kg.d)], fett står for 35–50 % av kaloriene. Nitrogenkilden kommer fra sammensatte aminosyrer, og hepatisk encefalopati øker andelen forgrenede aminosyrer.
Parenteral ernæringsstøtte ved akutt katabolsk sykdom komplisert med akutt nyresvikt
Ikke-proteinenergi kcal/(kg.d) protein eller aminosyre g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (pasienter i daglig dialyse)
Saker som krever oppmerksomhet: Oral eller enteral ernæring er vanligvis å foretrekke. Hvis det ikke tolereres, brukes parenteral ernæring: energien består av glukose [3~5 g/(kg.d)] og fettemulsjon [0,8~1,0 g/(kg.d)]; ikke-essensielle aminosyrer (tyrosin, arginin, cystein, serin) hos friske personer blir betinget essensielle aminosyrer på dette tidspunktet. Blodsukker og triglyserider bør overvåkes.
Tabell 4-2-4 Anbefalt daglig mengde total parenteral ernæring
Energi 20~30 kcal/(kg.d) [Vanntilførsel 1~1,5 ml per 1 kcal/(kg.d)]
Glukose 2~4 g/(kg.d) Fett 1~1,5 g/(kg.d)
Nitrogeninnhold 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminosyre 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektrolytter (gjennomsnittlig daglig behov for parenteral ernæring for voksne) Natrium 80~100 mmol Kalium 60~150 mmol Klor 80~100 mmol Kalsium 5~10 mmol Magnesium 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Fettløselige vitaminer: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vannløselige vitaminer: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 ug
Pantotensyre 15 mg Niacinamid 40 mg Folsyre 400 µg 100 mg
Sporstoffer: kobber 0,3 mg jod 131 µg sink 3,2 mg selen 30–60 µg
Molybden 19µg Mangan 0,2~0,3mg Krom 10~20µg Jern 1,2mg
Publisert: 19. august 2022